1. Ерөнхий мэдээлэл

1.1. Овог, нэр:

1.2. Нас:

1.3. Хүйс:

1.4. Боловсрол:

1.5. Ажил, мэргэжил:

1.6. Нийгмийн байдал:

2. Ялгаварлан гадуурхсан үйл баримт

2.1. Таны амьдрал, үйл ажиллагаанд ямар байдлаар ялгаварлан гадуурхалт тохиолдсон бэ?

2.2. Та ямар арга хэмжээ авсан бэ?

2.3. Энэ асуудлаар ажил олгогч, эсвэл төрийн байгууллагад хандахад ямар үр дүн гарав?  

2.4. Таны асуудлыг шийдвэрлэхдээ ямар хууль тогтоомжийн дагуу ажилласан бэ?

3. Цаашид анхаарах асуудал

3.1. Танд тохиолдсон ялгаварлан гадуурхалтын шалтгаан юу вэ?

3.2. Таны ажиллаж, эсвэл амьдарч байгаа газар ялгаварлан гадуурхалттай тэмцсэн сайн туршлага, жишээ бий юу?

3.3. Ялгаварлан гадуурхалтыг дахин гаргахаас сэргийлж, цаашид таслан зогсооход юу хийх вэ?

3.4. Нэмэлт санал